RITUAL DA INVESTIGAÇÃO

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Em termos metodológicos, a adoção do ritual de investigação de acidente tem como objetivos:

A) Estabelecer os fatos relacionados o evento indesejável;
b) Identificar os fatores contribuintes e as causas básicas;
c) Revisar a eficiência dos controles e procedimentos existentes;
d) Recomendar ações preventivas e corretivas;
e) Informar os resultados para compartilhar aprendizados.

O propósito final é evitar a recorrência de fatos similares. É o que denominamos "Aprender com os acidentes" O ritual de aprendizagem com o acidente é composto de 9 etapas, conforme apresentado abaixo:

1 - Comunicar a ocorrência;
2 - Ações imediatas;
3 - Constitui o grupo de investigação;
4 - Planejar a investigação;
5 - Coletar dados;
6 - Organizar e analizar dados;
7 - Elaborar conclusões e propor ações;
8 - Documentar o ritual;
9 - Acompanhar as ações.

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